両眼複視を示す女性

Dec 04, 2023

38 歳の女性が、両眼複視の悪化を評価するために神経眼科を受診しました。

2週間前に、彼女は耳の感染症を伴う上気道感染症を発症し、主治医によって経口抗生物質の投与が開始されました。

その後、彼女は下痢を発症しましたが、数日後に治まりました。 彼女は、プレゼンテーションの数日前に目覚めたときに初めて複視に気づきました。 彼女は、画像は水平であり、主視線を含むすべての視線方向に存在するが、左または右を見ると悪化し、どちらかの目が遮られると解決すると説明しました。 彼女は痛みや視力の低下など他の眼の症状を否定した。 彼女は、頭部や眼の外傷、頭痛、拍動性耳鳴り、あるいは四肢の脱力感やうずきなどの全身症状を否定した。 彼女は外部の眼科医を受診したところ、左外転神経麻痺があることが判明したため、頭部画像検査と神経眼科評価のために緊急に紹介されました。

患者の眼病歴は近視であり、網膜色素変性症 GTPase 制御因子 (RPGR) 遺伝子の変異と眼皮膚白皮症 II 型 (OCA2) 遺伝子のヘテロ変異が陽性でした。 彼女は家族歴のため、以前に遺伝子検査を受けており、その結果、母親の眼皮膚白皮症と、父親と父方の叔父の網膜色素変性症が顕著でした。 彼女の母親と父親は、弱視学校で初めて知り合った。 患者は眼科薬を服用しておらず、以前に眼科手術も受けていなかった。 彼女の病歴と手術歴は、5 年前の肝移植後のアルコール性肝硬変状態と高血圧が顕著でした。 彼女の投薬にはタクロリムス、アムロジピン、アスピリン、硫酸第一鉄が含まれていました。 彼女は中学校の教師で、喫煙したことはなく、以前はアルコール依存症でしたが、最近アルコールを摂取したことはありませんでした。 彼女はアモキシシリンにアレルギーを持っており、発疹を引き起こしました。 彼女のシステムに関するレビューは、前述した点を除けば特に目立ったものではありませんでした。

矯正視力は両目とも20/20でした。 瞳孔の大きさは等しく、光に対して反応性があり、求心性瞳孔欠陥はなかった。 IOPは両目で10 mm Hgで、完全な対向視野とカラープレートを備えていました。 両眼とも異常な眼球運動性があり、両側で上転、下降、および内転が約 75% 欠損し、両側で外転が 100% 欠損していました (図 1)。 外部検査では、突出のない正常な付属器が示されました。 左目に比べて右目にはわずかな眼瞼下垂があった（マージン反射距離 1 はそれぞれ 3 mm 対 4 mm）。 両眼の前眼部検査では、右眼上方の虹彩括約筋の緊張が2時間に渡って軽度に低下したことを除いて、目立った点はありませんでした。 両眼の後眼部検査では異常はなく、両方の視神経はピンク色で健康で、カップ対ディスク比は 0.3 でした。 神経線維層のOCTでは、両眼で正常な厚さが示されました。

以下の回答を参照してください。

両側眼筋麻痺の広範な鑑別診断は、感染性、虚血性、構造性、炎症性、遺伝性などのいくつかの病因に分類できます。

感染性の観点から見ると、敗血症性海綿静脈洞血栓症は、副鼻腔または耳（患者は来院前から感染していた）の感染に起因して海綿静脈洞内で血栓が形成されるもので、急性または亜急性の脳神経麻痺を引き起こす可能性があります。 しかし、海綿静脈洞血栓症は、ほとんどの場合片側性であり、患者にはなかった発熱や頭痛などの全身症状に加えて、眼球突出、眼窩周囲浮腫、眼痛を伴います。

中脳または橋の虚血を引き起こす脳幹脳卒中は、水平注視経路を含む視線麻痺を引き起こす可能性がありますが、患者には他の眼科（より重度の眼瞼下垂や瞳孔異常を含む）や全身性の脳卒中所見がないため、この可能性は低くなります。

構造的には、脳神経経路に関与する頭蓋内または眼窩内の新生物は両側眼筋麻痺を引き起こす可能性がありますが、これは患者に見られる急性の発症よりも慢性的な発症となる可能性があります。 同様に、眼球突出や視神経障害（視力の低下、求心性瞳孔欠損など）などの追加の眼症状が存在する可能性があります。

患者の症状の炎症性病因は主に重症筋無力症とミラー・フィッシャー症候群に関係しており、どちらも急性に両側眼筋麻痺と眼瞼下垂を呈し、しばしば四肢の脱力などの全身症状を伴います。 興味深いことに、患者には明らかな眼瞼下垂はなく、ごく軽度の右眼眼瞼下垂またはまぶたの疲労感があっただけで、歩行や四肢の筋力低下、呼吸や嚥下に問題はなかったと否定しました。

最後に、患者の網膜色素変性症の家族歴、および RPGR 遺伝子 (X 連鎖網膜色素変性症および錐体桿体ジストロフィーに関連) および OCA2 遺伝子 (眼皮膚白皮症 2 型に関連) の遺伝子変異の既知の眼病歴により、おそらく懸念が増大する可能性があります。慢性進行性外眼筋麻痺、カーンズ・セイヤー症候群、筋強直性ジストロフィーなどの遺伝的病因の場合。 しかし、彼女の症状は徐々に慢性的に発症するため（患者が眼筋麻痺にさえ気づかないほど）、彼女の症状の激しさには遺伝的原因はありません。

患者はさらなる評価のため、神経内科の診察を受けて入院した。 彼女は脳/眼窩の MRI (図 2) および MRV を含む頭部画像検査を受けましたが、腫瘤、脳卒中、血栓症などの病状の証拠はありませんでした。 彼女はまた、頭頸部の正常な CTA および CTV、および正常な洞調律を示す心電図も持っていました。 神経学的検査は、両側のアキレス腱の微妙な両側性反射を除いて正常でした。 彼女は、通常の開口圧力 15 cmH2O で腰椎穿刺を受けました。 脳脊髄液（CSF）は正常なタンパク質、グルコース、白血球レベルを示し、血清学的検査（梅毒、水痘帯状疱疹、単純ヘルペスを含む）および培養検査では陰性でした。 ＣＳＦはまた、正常な視神経脊髄炎ＩｇＧレベルを示し、オリゴクローナルバンドについては陰性であった。 臨床検査では、CBC、ESR、CRP、RF、ANA、ACE、ANCA が正常であることが示されました。 アセチルコリン受容体（結合、遮断、調節）抗体と抗筋肉特異的キナーゼ（抗MuSK）抗体は正常でした。 しかし、抗GQ1b抗体は305 IVで著しく上昇し、通常は50 IV未満でした。 したがって、患者は正式にミラー・フィッシャー症候群と診断されました。

ミラー フィッシャー症候群 (MFS) は、脳神経が関与する急性発症の単相抗体媒介末梢神経障害です。 これは、ギラン・バレー症候群 (GBS)、ビッカースタッフ脳幹脳炎、および咽頭・頸・上腕筋力低下を含む抗 GQ1b 症候群の 1 つとして分類されます。 GBS と同様に、MFS は通常、感染後に発症しますが、新生物 (バーキットリンパ腫やホジキン病を含む) や薬剤/ワクチン (TNF-α 阻害剤やインフルエンザ ワクチンを含む) など、他のいくつかの病因と関連していると考えられています。 感染病因としては、カンピロバクター ジェジュニおよびインフルエンザ菌に関連することが最も多く、感染後平均約 7 ～ 10 日で発症します。

MFS の臨床的特徴は、眼筋麻痺、運動失調、反射不全/反射低下、および四肢の衰弱がないことです。 MFS と重症筋無力症を臨床的に区別することは、多くの場合困難です。 ただし、重症筋無力症とは異なり、MFS は瞳孔反射を伴う内部眼筋麻痺を呈することがあり、反応が鈍いものから完全に消失するものまでさまざまです。 検査の結果、記載された患者は、右眼上方に虹彩括約筋の緊張が非常に軽度に低下していることが判明したが、これは重症筋無力症には見られないものである。 さらに、重症筋無力症では、まぶたの疲労感と変動する四肢の筋力低下がみられますが、これらはMFSには見られません。

MFS の発症の背後にある病態生理学は分子模倣​​です。 GQ1b は、眼脳神経およびシナプス前神経筋接合部のシュワン細胞の原形質膜に見られるガングリオシド抗原です。 先行感染または別の誘発病因により、これらの抗原に対して交差反応する抗体の産生が引き起こされ、補体経路の免疫活性化および軸索膜へのマクロファージ浸潤が引き起こされます。 MFS の診断は臨床的ですが、ほとんどの場合、患者はこれらの抗 GQ1b 抗体に対して陽性であることが判明します。 同様に、抗体のレベルは病気の重症度に相関することがわかっています。 さらに、診断に関しては、CSF 検査でアルブミノ細胞学的解離 (白血球濃度が低く、タンパク質が多い) が示される場合がありますが、これは診断にはなりません。 たとえば、記載されている患者は、CSF タンパク質と WBC レベルが正常でした。

この病気は自然に治癒し、予後は良好で、通常、症状発現後約 10 ～ 12 週間で回復します。 しかし、研究では、患者の最大 3 分の 1 に症状が残り続ける可能性があることが判明しています。 MFS の管理に関するランダム化試験は行われていませんが、回復の開始を早めるために静脈内免疫グロブリン (IVIG) または血漿交換療法がよく使用されます。 これらの治療法はいずれも、全体的な転帰に大きな影響を与えることはわかっていません。

患者は 5 日間の IVIG を受け、症状、特に両側の内転に軽度の改善が見られました。 1か月後のフォローアップクリニックでの彼女の検査では、内転障害が解消し、他の視線障害も全体的に改善していることが示されました（図3）。 発症から約 6 か月後の最近の診察では、彼女の運動性は完全に正常化していましたが、安定した軽度内斜視が残存しており、プリズム矯正で良好にコントロールされています。